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Klinisches Management der glykämischen Variabilität bei Patienten mit Typ-2-Diabetes
Vortrag von Prof. Dr. med. Stephan Matthaei, Quakenbrück, beim LifeScan-Symposium im Rahmen der 44. DDG-Jahrestagung
Immer noch erreichen zu wenige Patienten mit Typ-2-Diabetes in Deutschland ihre Therapieziele, wie z. B. jüngst aktuelle Daten der "Diabetes in Germany" (DIG) Studie gezeigt haben.
Während des Untersuchungszeitraums hatten sich die Parameter der Glukosekontrolle weiter verschlechtert, was auf eine zu lange Behandlung mit oralen Antidiabetika zurückgeführt wurde, ohne rechtzeitig die Therapie zu intensivieren. Auch bei der Behandlung der Begleiterkrankungen, wie Übergewicht, erhöhter Blutdruck und hohe Blutfettwerte, hatten die Parameter im Beobachtungszeitraum eine negative Entwicklung genommen. Eine weitere Verbesserung der Therapiequalität von Patienten mit Typ-2-Diabetes, als eine der häufigsten und teuersten Volkskrankheiten in Deutschland, erscheint daher dringend geboten. Hierzu soll die aktualisierte Version der Evidenzbasierten Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft zur medikamentösen antihyperglykämischen Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 vom Oktober 2008 beitragen (www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de).
Neben der antihyperglykämischen Therapie, ist auch die optimale Therapie der mit dem Typ-2-Diabetes häufig assoziierten arteriellen Hypertonie, diabetischen Dyslipidämie sowie der Hyperkoagulopathie essentiell. Die Effektivität einer multifaktoriellen Intervention zur Reduktion makro- und mikrovaskulärer Komplikationen sowie der Mortalität konnte durch die Ergebnisse der Steno-2-Studie eindrucksvoll belegt werden.
Das in der DDG-Leitlinie empfohlene Procedere betont die Bedeutung der nicht-pharmakologischen Therapieoptionen (strukturierte Schulung, Ernährungs- und Bewegungstherapie) in jeder Phase der Erkrankung. Die Effektivität der nicht-medikamentösen Therapie besteht in einer etwa 2%-igen Senkung des HbA1c. Zeitnah sollte mit einer Metformintherapie begonnen werden, falls keine Kontraindikationen vorliegen.
Liegt eine Kontraindikation bzw. Unverträglichkeit für Metformin vor, wird die Therapie mit einer Substanz empfohlen, die für die Monotherapie zugelassen ist, falls der HbA1c nach 3-6 Monaten unter nicht-pharmakologischer Therapie > 6,5 % beträgt. Bei der Auswahl der antihyperglykämischen Substanz sollten differenzialtherapeutische Überlegungen und das jeweilige Nebenwirkungsspektrum mit einbezogen werden. Falls nach 3-6 Monaten der HbA1c-Wert ≥ 6,5 % und < 7,5 % beträgt, wird eine OAD-Kombinationstherapie, bzw. eine OAD/Exenatide Kombinationstherapie empfohlen. Falls nach 3-6 Monaten der HbA1c-Wert ≥ 7,5 % beträgt, wird zu einer Insulin/OAD (insbesondere Metformin)-Kombinationstherapie geraten, da die durch eine OAD-Kombinationstherapie bzw. OAD/Exenatide Kombinationstherapie zu erwartende HbA1-Senkung bei Metformin-vorbehandelten Patienten (~1 %) die Erreichung des HbA1c-Zielwertes unwahrscheinlich macht.
In dieser Phase der Erkrankung ist der Stoffwechsel der Patienten zumeist durch Nüchtern-Glukosewerte charakterisiert, die oberhalb des Zielwertes von 100 mg/dL liegen, da die endogene Glukoseproduktion nicht mehr ausreichend durch endogenes Insulin supprimiert ist. Basalinsuline können vor der Nacht injiziert werden und dadurch die endogene Glukoseproduktion hemmen (sog. Basalinsulin-unterstützte orale Therapie, BOT). Die Dosis dieser Basalinsuline wird unter Vermeidung nächtlicher Hypoglykämien so titriert, bis ein Nüchtern-Blutzucker von 100 mg/dL erreicht ist.
Falls darunter die Blutzucker-Werte auch tagsüber normnah sind, ergibt sich in der Phase kein Bedarf für eine Insulininjektion am Tage. Für den (deutlich selteneren) Fall, dass der Nüchtern-Blutzucker unter der bisherigen Therapie im Normbereich liegt, die präprandialen Blutzucker-Werte am Tage jedoch nicht im Zielbereich liegen, sollte die prandiale Insulintherapie angewendet werden (sog. supplementäre Insulintherapie, SIT). Bei Fehlen von Kontraindikationen ist jeweils die Kombinationstherapie mit Metformin sinnvoll.
Falls nach 3-6 Monaten das HbA1c-Therapieziel von < 6,5 % nicht erreicht wird, erfolgt die Intensivierung der Insulintherapie (ICT), bei der sich die Patienten neben der Basalinsulingabe zur Nacht zusätzlich zu den Mahlzeiten Bolusinsulin injizieren. Ob darüber hinaus auch am Tage eine Basalinsulingabe notwendig ist, wird vom Ergebnis der Basalratentests abhängig gemacht (Auslassen einer Mahlzeit, stündliche Blutzucker-Messung bis zur nächsten Mahlzeit, Feststellung des Basalinsulinbedarfs nach Blutzucker-Verlauf). Falls die ICT aus individuellen, sozialen oder organisatorischen Gründen nicht indiziert ist, wird eine konventionelle Insulintherapie, zumeist in Form einer zweimal täglichen Injektion eines Mischinsulins, angewendet. Falls das HbA1c-Therapieziel unter einer ICT trotz wiederholter, strukturierter Schulung nicht erreicht wird, stellt die Insulinpumpentherpie (CSII) eine Option dar.
Zusammenfassend kommt im Rahmen der antihyperglykämischen Therapie des Typ-2-Diabetes der HbA1c-Zielwerteerreichung unter Vermeidung von Nebenwirkungen, insbesondere schwere Hypoglykämien und ausgeprägte Gewichtszunahme, höchste Priorität zu.
Bildunterschrift: Prof. Dr. med. Stephan Matthaei
Bildquelle: Lifescan Deutschland
zuletzt bearbeitet: 26.05.2009 
