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Studie mit 25.000 Schwangeren belegt:
Abstract zum Vortrag von PD Dr. med. Ute Margaretha Schäfer-Graf im Rahmen einer Pressekonferenz zur DDG-Herbsttagung 2008.Screening auf Schwangerschaftsdiabetes ist sinnvoll
Die HAPO-Studie (= hyperglycemia adverse pregnancy outcome) ist eine weltweite Studie für die 25.000 Schwangere eingeschlossen wurden und die im Juni diesen Jahres veröffentlicht wurde (NEJM, Vol 358, 1991-2002). Die Ergebnisse wurden von der Fachwelt heiß ersehnt, da man sich entscheidende Erkenntnisse über die Auswirkungen von erhöhten Blutzuckerwerten bei der Mutter auf das ungeborene Kind erhofft. Es ist zu erwarten, dass auf der Basis dieser Studie die diagnostischen Kriterien für Schwangerschaftsdiabetes modifiziert werden.
Schwangerschaftsdiabetes (GDM = Gestationsdiabetes) ist eine Form des Diabetes, die erstmals in der Schwangerschaft diagnostiziert wird beziehungsweise auftritt. Bedingt wird der Schwangerschaftsdiabetes durch die stoffwechselaktiven Schwangerschaftshormone, die zu einer verminderten Insulinempfindlichkeit in der Schwangerschaft führen. Kann die mütterliche Bauchspeicheldrüse nicht kompensatorisch mehr Insulin herstellen, kommt es zu erhöhten Blutzuckerwerten bei der Mutter und sekundär auch beim Fetus.
Das kann zur Beeinträchtigung des Fetus führen, wie übermäßiges Wachstum mit erschwerter Entbindung und Verletzung des Kindes (Schulterdystokie, Plexusparese, Clavikularfraktur), Unreife von Lunge und Leber mit schweren Anpassungsstörungen nach der Geburt, Sauerstoffmangel - im Extremfall Absterben des Kindes im Mutterleib - und einem lebenslang erhöhten Risiko für Übergewicht und Diabetes. Die Therapie des Schwangerschaftsdiabetes besteht in einer Kontrolle und Absenkung der mütterlichen Blutzuckerwerte durch Blutzuckerselbstmessungen, Diät, körperliche Aktivität und gegebenenfalls Insulin.
Man geht davon aus, dass drei bis fünf Prozent aller Schwangeren einen Schwangerschaftsdiabetes haben. Der Schwangerschaftsdiabetes wird über einen Zuckertest (oGTT) diagnostiziert, der in der Regel mit 24 bis 28 Schwangerschaftswochen durchgeführt wird. In Deutschland ist der oGTT bei jeder Schwangeren (Screening) nicht Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien, was dazu führt, dass ein beträchtlicher Anteil der Schwangeren nicht getestet wird. Vorgesehen ist nur eine Untersuchung der Glukose im Urin, die aber eine sehr geringe Sensitivität von weniger als zehn Prozent hat.
Die Prävalenz für GDM betrug laut deutscher Perinatalerhebung 2007 2,7 Prozent. Es ist ein beträchtlicher Anstieg in den letzten Jahren zu verzeichnen, der größtenteils darauf zurückzuführen ist, dass viele Frauenärzte ihren Schwangeren den oGTT als IGEL anbieten, das heißt auf Kosten der Patientin. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entschied 2003, dass eine evidenz-basierte Einführung des Screenings auf GDM in die Mutterschaftsrichtlinien zurzeit nicht möglich wäre und die Beratungen bis zum Vorliegen der Ergebnisse der HAPO-Studie aufgeschoben werden müssten. Ein Kritikpunkt war, dass keine international einheitlichen diagnostischen Kriterien für den oGTT in der Schwangerschaft existieren und auch wenig Daten mit hohem Evidenzniveau existieren würden, die belegen, dass Schwangerschaftsdiabetes unbehandelt maßgebliche Auswirkungen auf Mutter und Kind haben. Diese Daten erhofft man sich nun durch die HAPO-Studie.
Das Design der HAPO-Studie sieht vor, dass Schwangere mit 24 bis 30 Schwangerschaftswochen einen oGTT bekommen, aber nur behandelt werden, wenn ihre Werte nüchtern > 105 mg/dl und /oder nach zwei Stunden > 200 mg/dl liegen. Das liegt weit über den jetzigen Kriterien für GDM (nüchtern bei < 90 und nach zwei Stunden < 155 mg/dl). Andernfalls erfahren sowohl der behandelnde Arzt als auch die Schwangere nichts vom Testergebnis (doppelt blind). Untersucht wurden die wichtigsten Endpunkte wie intrauteriner Fruchttod, erhöhtes Geburtsgewicht > 90. Perzentile (Makrosomie), schwere Schulterentwicklung mit Plexusparese, Kaiserschnittrate, Unterzuckerung postpartal (Hypoglykämie), erhöhte kindliche Insulinwerte im Nabelschnurblut und mütterliche Komplikationen.
Man erhofft sich an diesem bis zu relativ hohen Blutzuckerwerten unbehandelten Kollektiv zu ersehen, ab welchen Blutzuckwerten im oGTT man in erhöhtem Maße mit kindlichen Komplikationen zu rechnen hat. Daraus sollen dann Grenzwerte für die Behandlungspflicht abgeleitet werden. Zudem wurde evaluiert, in welchem Ausmaß ein ungünstiges Schwangerschaftsergebnis durch andere maternale Faktoren wie zum Beispiel Adipositas, Alter oder Hypertonus bedingt ist.
Glücklicherweise traten nicht vermehrt intrauterine Todesfälle oder schwerste geburtshilfliche Komplikationen auf, sodass die Studie nicht vorzeitig abgebrochen werden musste. Man sah jedoch eindeutig, dass mit steigenden mütterlichen Werten im oGTT das Risiko für Makrosomie, Kaiserschnittentbindung, neonatale Hypoglykämie und hohe kindliche Insulinwerte stieg. Es zeigt sich ein kontinuierlicher Zusammenhang über das Spektrum der gesamten Blutzuckerwerte. Im Juni 2008 fand in Pasadena/USA eine internationale Experten-Konferenz statt, um die Übertragung der Ergebnisse der HAPO-Studie in Grenzwerte für den oGTT zu diskutieren. Der Diskussionsprozess wird zurzeit per E-Mail fortgeführt und es ist damit zu rechnen, dass das Expertenkomitee spätestens im Frühjahr 2009 einen Vorschlag für re-evaluierte Grenzwerte präsentieren wird, die dann international verbindlich sein werden.
Der G-BA hat die Beratungen zum Screening auf GDM bereits seit Oktober letzten Jahres wieder aufgenommen, nachdem eine prospektive, randomisierte Therapiestudie (höchstes Evidenzniveau) aus Australien mit 1.000 Schwangeren veröffentlicht wurde, bei der es in der unbehandelten Gruppe zu fünf intrauterinen Todesfällen und deutlich schlechterem Schwangerschaftsausgang kam (ACHOIS, NEJM 2005, 352, 2477-2486). Eine kürzlich erschienene Arbeit aus den USA mit knapp 10.000 Probanden belegt zudem, dass die Kinder von unbehandelten Müttern mit grenzwertig erhöhten Werten im oGTT bereits im Einschulungsalter ein erhöhtes Risiko für kindliches Übergewicht haben (Diabetes Care 2007, 30, 2287-2292). Der G-BA hat nun das IQWIG beauftragt, unter Berücksichtigung der HAPO-Studie eine "Bewertung des Nutzens und der medizinischen Notwendigkeit des Screenings auf GDM vorzunehmen." (Berichtsplan auf der Website des IQWIG einsehbar)
Damit bekommt die HAPO-Studie eine entscheidende Rolle für die Frage, ob wir in Zukunft ein Screening auf GDM in Deutschland haben werden - ja oder nein.
Bildunterschrift: PD Dr. med. Ute Margaretha Schäfer-Graf, St. Joseph-Krankenhaus, Berlin.
Bildquelle: Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG)
zuletzt bearbeitet: 07.11.2008 
