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Screening auf Schwangerschaftsdiabetes

Abstract zum Vortrag von Professor Dr. med. Ute Schäfer-Graf, Leiterin Berliner Diabeteszentrum für Schwangere am St. Joseph Krankenhaus Berlin-Tempelhof, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe und Sprecherin der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Schwangerschaft der DDG, im Rahmen Jahrespressekonferenz der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) am 16. März 2017 in Berlin.

Sind wir auf dem richtigen Weg?

Professor Dr. med. Ute Schäfer-Graf Schwangerschaftsdiabetes oder auch Gestationsdiabetes (GDM) genannt, ist eine Form von Diabetes, die erstmals in der Schwangerschaft auftritt, und häufig normalisieren sich die Blutzuckerwerte nach der Entbindung wieder. Der Diabetes entsteht durch die Schwangerschaftshormone, die die Wirkung des Insulins abschwächen, weshalb es bei Schwangeren, deren Bauchspeicheldrüse nicht dem erhöhten Insulinbedarf nachkommen kann, zu erhöhten Blutzuckerwerten kommt. Bei den meisten Frauen lassen sich die Werte durch eine Umstellung der Ernährung und mehr körperliche Aktivität normalisieren, etwa 30 Prozent benötigen zusätzlich Insulin. Unbehandelt können die hohen Blutzuckerwerte der Mutter zu Schwangerschaftsproblemen beim Kind und bei der Mutter sowie perspektivisch zu einem erhöhten kindlichen Diabetesrisiko führen, da der Stoffwechsel des Kindes bereits in der Schwangerschaft belastet wurde.

2015 waren in Deutschland 4,95 Prozent aller Schwangeren von Gestationsdiabetes betroffen. Seit 2012 ist eine Blutzuckeruntersuchung als Leistung in die Mutterschaftsrichtlinie aufgenommen worden, d. h. jeder Schwangeren muss ein Zuckerbelastungstest angeboten werden. Das Screening erfolgt über einen modifizierten Belastungstest, bei dem die Frau im nicht nüchternen Zustand nur 50 g Glucoselösung trinken muss und nur eine Bestimmung des Blutzuckers nach einer Stunde durchgeführt wird. Über diesen Screeningtest sollen Schwangere mit erhöhtem Risiko für GDM erkannt werden. Erst wenn ein festgelegter Blutzuckerwert überschritten wird, sehen die Mutterschaftsrichtlinien einen kompletten Belastungstest vor, der oraler Glucosetoleranztest (oGTT) genannt wird. Hier wird nüchtern eine Lösung mit 75 g Glucose getrunken und es erfolgen Messungen: nüchtern, nach ein und zwei Stunden. Liegt ein Wert über den für die Schwangerschaft definierten Grenzwerten, besteht ein Schwangerschaftsdiabetes.

Nur über diesen Test kann GDM diagnostiziert werden und er bietet 100 prozentige diagnostische Sicherheit. Dieses 2-stufige Screeningprocedere war vom IQWiG dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) empfohlen worden, da es in zwei Therapiestudien angewandt wurde, die den Nutzen der Behandlung von GDM zeigten. Auf diesen Studien basierend erfolgte das positive Gutachten des IQWiG zur Einführung eines Screenings.

Diabetologen und Gynäkologen hätten sich gewünscht, dass gleich bei jeder Frau der 75 g oGTT als Leistung angeboten werden darf, da die Genauigkeit des 50 g Screeningtests, eine Frau mit Risiko zu erkennen, nicht bekannt ist. Studien, die dies untersuchten, sind aus den 90er Jahren und auch diese gaben an, dass nur 80 Prozent der gefährdeten Frauen erkannt wurden. Der Vorhersagewert ist außerdem abhängig von der Tageszeit und dem Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme. Inzwischen sind zudem die Grenzwerte für GDM strenger geworden und die Schwangeren sind tendenziell häufiger übergewichtig, älter, oder Migrantinnen mit hoher Disposition zu Diabetes, was die Wahrscheinlichkeit, einen Schwangerschaftsdiabetes zu bekommen, erhöht.

Der Grenzwert für einen abnormalen (pathologischen) Screeningtest wurde 1973 willkürlich festgelegt, während die Werte für den oGTT 2008, basierend auf einer weltweiten Studie (HAPO-Studie) mit 25.000 unbehandelten Schwangeren, bestimmt wurden und inzwischen weltweit angewendet werden. Bei Überschreiten der Grenzwerte wurden bei Nichtbehandlung deutlich mehr Schwangerschaftskomplikationen beobachtet. Die WHO empfiehlt seit 2015 diese diagnostischen Kriterien für GDM.

Die deutschen Mutterschaftsrichtlinien haben ebenfalls diese neuen Werte übernommen. Leider ist zu befürchten, dass wir eventuell dadurch, dass nur bei einem pathologischen Screeningtest ein oGTT durchgeführt werden soll, einen nicht bekannten Anteil von Schwangerschaftsdiabetes nicht diagnostizieren. Aus der HAPO-Studie wissen wir, dass 30 Prozent der Schwangeren mit GDM nur einen erhöhten Nüchternblutzucker haben. Das gilt insbesondere für übergewichtige Frauen. Der Nüchternblutzucker wird aber beim Screeningtest nicht bestimmt. In der HAPO-Studie war jedoch ein erhöhter Nüchternblutzucker, unabhängig von der Höhe des 1- und 2-Stundenwertes, mit erhöhten Komplikationen verbunden.

Schaut man sich die Entwicklung der Zahlen der Schwangeren mit GDM in Deutschland an, scheinen sich die Befürchtungen zu bestätigen. Wir haben im europäischen Vergleich eine niedrige Rate an GDM, die eigentlich nach Einführung der Untersuchung bei allen Schwangeren hätte ansteigen müssen. Der Anstieg blieb jedoch aus. Bis 2012 wurde oft nur bei hohem Diabetesrisiko ein Blutzuckertest durchgeführt. Ein weiteres Problem ist die zeitliche Verzögerung, da die Frauen bei positivem Screeningtest einen erneuten Termin benötigen und einrichten müssen zur Durchführung des oGTTs.

Welche Konsequenzen können wir im klinischen Alltag aus dieser diagnostischen Unsicherheit ziehen?

Viele Frauenärzte und -ärztinnen halten sich auch aus rechtlichen und abrechnungstechnischen Gründen an die Vorgaben der Mutterschaftsrichtlinien. Es ist zu befürchten, dass Ärzte, die statt des 50 g Screeningtests gleich den oGTT abrechnen, Probleme mit den Krankenkassen bekommen könnten. Es gibt unterschiedliche Abrechnungsziffern, die Differenz in den Kosten ist jedoch minimal. Manche Frauenärzte führen bei ihren Patientinnen weiterhin gleich den 75 g oGTT durch, rechnen aber nur das Screening ab und bezahlen die Differenz aus eigener Tasche. Oder sie bestimmen beim 75 g oGTT nur den Nüchtern- und den 1-Stundenwert. Sie wollen ihren Schwangeren auch die Belastung ersparen, eventuell zwei Tests durchführen lassen zu müssen. Manche empfehlen den 75 g oGTT als IGEL-Leistung, das heißt, die Schwangeren müssen den Test selbst bezahlen.

Eine unübersichtliche Situation wie vor 2012, wie sie eigentlich durch die Einführung einer einheitlichen Blutzuckeruntersuchung als eine der Routineuntersuchungen in der Schwangerschaft abgeschafft werden sollte. Auf jeden Fall sollten sich die Frauenärzte und -ärztinnen und die Schwangeren dessen bewusst sein, dass ein normaler Screeningtest leider einen Schwangerschaftsdiabetes nicht ausschließt und bei klinischen Zeichen auf GDM, wie z. B. ein übermäßiges Wachstum des Kindes insbesondere im Bereich des Bauchumfangs oder bei einem hohem Risiko für Diabetes, trotzdem erwogen werden sollte, noch einen kompletten Zuckerbelastungstest durchzuführen oder gleich den 75 g oGTT.

(Es gilt das gesprochene Wort!)

Bildunterschrift: Professor Dr. med. Ute Schäfer-Graf
Bildquellen: Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)

zuletzt bearbeitet: 16.03.2017 nach oben

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